Гиперплазия эндометрия

Автор: Шакирова Елена Александровна, акушер-гинеколог

 

   Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объём данного анатомического образования или органа. Развивается в результате разнообразных влияний, стимулирующих клеточное размножение (тканевые стимуляторы роста, антигенные раздражители, онкогенные вещества, нейроэндокринные влияния, утрата части органа или ткани и др.). К физиологической гиперплазии относятся размножение эпителия молочных желез во время беременности, железистая гиперплазия эндометрия в предменструальном периоде и т.п. Примером гиперплазии, развивающейся в патологических условиях, является увеличение числа структурных элементов миелоидной ткани при некоторых формах анемии. Гиперпластические процессы в лимфоретикулярной ткани лимфатических узлов, селезенки, лимфоидных образований слизистых оболочек лежат в основе иммунного ответа, например при инфекционных болезнях.
   Эндометрий – это внутренняя (слизистая) оболочка матки. Эта часть матки подвержена циклическим изменениям во время менструального цикла. Под влиянием гормонов эндометрий в норме разрастается, меняя свою структуру в ожидании оплодотворенной яйцеклетки, а затем, если зачатие не произошло, постепенно уменьшается и покидает полость матки вместе с менструальными выделениями. После этого начинается новый цикл изменений в эндометрии.
   Гиперплазия эндометрия – избыточное разрастание и утолщение слизистой оболочки матки за счет бесконтрольного увеличения количества клеток эндометрия. Гиперплазия эндометрия – это гистологический диагноз, который устанавливается после изучения образцов ткани эндометрия под микроскопом. Разрастание клеток при гиперплазии эндометрия может быть с изменением клеток (это называется атипия) или без атипии. Гиперплазия эндометрия бывает простая (когда клеток эндометрия просто много и они избыточно разрослись). Выделяют комплексную гиперплазию эндометрия, при которой в эндометрии образуются особые структуры, которые называют аденоматоз (буквально "железа в железе"), не характерные для нормального строения внутреннего слоя матки. Именно эти термины: простая или комплексная (аденоматозная) гиперплазия: без атипии или с атипией и будут присутствовать в гистологическом заключении рядом со словосочетанием «гиперплазия эндометрия». Простой гиперплазии эндометрия соответствует гистологическое заключение: "железистая" или "железисто-кистозная" гиперплазия эндометрия.

 

 

Гистероскопия: гиперплазия эндометрия.


   Частота различных вариантов гиперплазии эндометрия в структуре гинекологических заболеваний составляет, по данным различных авторов, варьирует от 15-23% до 30,6-50%. При длительном течении и частом рецидивировании гиперпластические процессы эндометрия являются фоном, на котором возможно развитие злокачественной трансформации эндометрия. Риск канцерогенеза составляет 10-30% (Адамян Л.В., 2008г.). Частота рецидивирующего течения гиперплазии эндометрия после гормональной терапии у женщин репродуктивного возраста, по данным литературы, составляет от 25,9% до 78%, что зачастую приводит к радикальным методам лечения – гистерэктомии (удалению матки).
   Поэтому в каждом конкретном случае гиперплазии эндометрия врачу необходимо ответить сразу на несколько вопросов: какова причина возникновения заболевания? Насколько опасны произошедшие изменения в эндометрии для здоровья и жизни женщины? Высока ли вероятность злокачественной трансформации эндометрия? Какие методы диагностики и лечения будут наиболее эффективными у данной пациентки?

 

Причины развития гиперплазии эндометрия


   Гиперплазия эндометрия возникает из-за гормональных нарушений. У женских гормонов эстрогенов есть способность работать как мощные стимуляторы роста клеток эндометрия. В норме при отсутствии гормональных нарушений гормон прогестерон во второй фазе цикла защищает эндометрий от гиперплазии. Гиперплазия эндометрия развивается в условиях длительного воздействия на матку гормонов эстрогенов при отсутствии защитного влияния прогестерона, то есть при всех состояниях, когда много эстрогенов и мало прогестерона. Для развития гиперплазии эндометрия также имеет значение время воздействия и дозы эстрогенов. Эстрогены могут быть внутренние (как при поликистозных яичниках (СПКЯ), гормонально активных опухолях яичников, ожирении) и внешние (неадекватная гормонотерапия).
   Повышенные количества «внутренних» эстрогенов в организме —это длительное отсутствие овуляции и прогестерона (ановуляция). Эстрогены, вызывающие гиперплазию эндометрия, вырабатываются напрямую в яичниках или в избыточной жировой ткани при ожирении. Оказывается, жировая ткань, особенно когда ее очень много, способна работать почти как яичники, то есть в ней происходит выработка эстрогенов. Особая причина гиперплазии эндометрия – это выработка повышенных количеств эстрогенов в яичнике при его гормонально активных опухолях.
   «Внешние» эстрогены могут вызвать гиперплазию эндометрия, например, если долго принимать эстрогены в таблетках, гелях или пластырях без прогестерона. При добавлении к лечению прогестерона рак эндометрия не развивается. Все современные препараты для гормональной терапии (ЗГТ и ОК) содержат адекватные дозы гормонов и надежно защищают от рака матки.
Высокий риск развития пролиферативных изменений эндометрия возникает у женщин, имеющих такие заболевания репродуктивных органов, как миома матки, аденомиоз, а также хронические воспалительные заболевания половых органов.

 

 

   Климактерический и постклимактерический период также повышают шансы заболевания, однако стоит заметить, что гиперплазии эндометрия встречаются у женщин всех возрастных категорий, начиная с подросткового периода и заканчивая постменопаузальным.


   Проявления гиперплазии эндометрия: обильные, длительные, частые менструации, нерегулярный менструальный цикл или маточные кровотечения. При гиперплазии эндометрия могут быть скудные кровяные выделения до или после менструации, а также в середине цикла или постоянные в течение нескольких недель. Но наиболее частый симптом гиперплазии эндометрия – это внезапное маточное кровотечение после длительного отсутствия менструаций, особенно у женщин в период менопаузы. По причине гормонального сбоя и, как следствие, отсутствия овуляции, данное заболевание чревато бесплодием


Обследование при подозрении на гиперплазию эндометрия


Помимо консультации гинеколога, при подозрении на гиперплазию эндометрия очень важно провести УЗИ (обязательно вагинальным датчиком), которое позволяет оценить состояние внутреннего слоя матки (насколько он изменен и утолщен) и яичников (есть ли признаки СПКЯ, опухоль или киста).

 

 

 

 

На рисунке представлена эхографическая картина рака эндометрия.


   Далее возможны два варианта: гинеколог либо сразу направляет пациентку для гистероскопии (осмотр полости матки с увеличением с помощью прибора гистероскопа) и выскабливания матки; либо сначала проведет биопсию эндометрия. Биопсия эндометрия проводится специальной маленькой одноразовой вакуумной кюреткой (похожей на стержень шариковой ручки). Процедура биопсии эндометрия безопасна, безболезненна, для нее не нужна госпитализация, она занимает несколько минут и очень информативна. На основании гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при биопсии или выскабливании, ставится диагноз «гиперплазия эндометрия» с указанием ее вида, что важно для лечения и прогноза.
   Путем выскабливания полости матки врач кюреткой удаляет гиперплазированный эндометрий под визуальным контролем гистероскопа. Полипы удаляют специальными ножницами или щипцами, под контролем зрения их "откручивают" или срезают. Операцию по удалению полипа называют "полипэктомией".

 

 

На рисунке представлена полиповидная гиперплазия эндометрия, выявленная при проведении гистероскопиии.

 

 

На рисунке представлена аденокацинома эндометрия, выявленная при проведении гистероскопиии.


Лечение гиперплазии эндометрия


В целом в лечении можно выделить 3 категории: медикаментозное, хирургическое и комбинированное.


Медикаментозное лечение


   Поскольку гиперплазия эндометрия – это гормональное заболевание, то лечение проводится гормонами. Цель лечения при всех вариантах гиперплазии эндометрия без атипии – не допустить маточных кровотечений и перехода гиперплазии в рак. При выявлении гиперплазии эндометрия с наличием атипии из-за высокого риска перехода в рак лечение проводят гинекологи-онкологи. Беременность после особого гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия возможна. Однако, чаще всего при атипической гиперплазии эндометрия лечение хирургическое - удаление матки.
   Самое главное при лечении гиперплазии эндометрия заключается в том, что стандартных, подходящих абсолютно всем женщинам, гормональных препаратов или схем лечения просто не существует. Выбор конкретного препарата, дозы, схемы и длительности лечения гинеколог-эндокринолог проводит на основании вида гиперплазии эндометрия и особенностей пациентки. Учитываются возраст женщины, ее рост и вес, показания обследования, сопутствующие заболевания, побочные эффекты препарата, стоимость лечения и пр. Гормональная терапия гиперплазии эндометрия всегда назначается строго индивидуально и, прежде всего, зависит от текущих жизненных целей пациентки и ее желания иметь детей.


При медикаментозном лечении назначают следующие группы препаратов:


- КОК - комбинированные оральные контрацептивы (Регулон, Жанин, Ярина) назначают в течение шести месяцев по контрацептивной схеме. Препараты подходят женщинам репродуктивного возраста до 35 лет, а также девушкам подросткового возраста с обильными и/или нерегулярными менструациями с железистыми и железисто-кистозными типами гиперплазий или полипами.
КОКи можно использовать для "гормонального гемостаза" (прием гормонов в больших дозах) у девочек в экстренных ситуациях для остановки кровотечения, чтобы не прибегать к выскабливанию. КОК назначают по 2-3 таблетки в сутки, далее дозу снижают, доводя до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. При неэффективности гормонального гемостаза – если кровотечение продолжается и угрожает жизни ребенка, прибегают к выскабливанию полости матки.


- гестагены (Дюфастон,Утрожестан) с 16 по 25 день менструального цикла назначают на 3-6 месяцев. Подходят женщинам любого возраста с любыми видами гиперплазий. С успехом применяют гестагенсодержащую контрацептивную внутриматочную спираль "Мирена", которая оказывает местный эффект на эндометрий в отличие гестагенов, применяемых оральным путем, которые имеют системное воздействие. Спираль ставят на 5 лет. Минус спирали в том, что довольно часто возникает побочный эффект в виде межменструальных кровяных выделений в течение 3-6 месяцев после постановки спирали. К тому же многих пациенток смущает мажущий характер менструальных выделений на фоне Мирены и наличие инородного тела в полости матки;


- аГнРГ-агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Золадекс, Диферелин, Бусерелин) – наиболее эффективная группа гормонов. Применяют у женщин после 35 лет и в период перименопаузы от 3 до 6 месяцев при любых формах гиперплазий. Неприятный побочный эффект препаратов данной группы – симптомы раннего климакса (приливы жара). Гонадотропные рилизинг-гормоны образуются в нервных клетках переднего и среднего гипоталамуса и регулируют синтез и выделение гонадотропных гормонов гипофиза, опосредованно — образование половых гормонов в яичниках. Механизм действия агонистов ГнРГ (как и натуральных) состоит в связывании с рецепторами клеток гипофиза, секретирующих гонадотропные гормоны. В результате развивается картина, сходная с наблюдаемой при гипогонадотропной аменорее. Этот феномен называют также «медикаментозной кастрацией». Процесс обратимый: после прекращения введения аГнРГ через 30-45 дней восстанавливается функция всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин репродуктивного возраста. Препараты аГнРГ нашли широкое применение в гинекологической клинике, прежде всего при эстрогензависимой патологии: гиперплазии эндометрия, миомах матки, эндометриозе, раке молочных желез. Препараты вводятся 1 раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев в зависимости от характера патологического процесса.


Хирургическое лечение


Порой больной показано хирургическое вмешательство для лечения гиперплазии. Производится выскабливание слизистой матки, как с целью диагностики, так и с целью остановки кровотечения. При рецидиве полипов эндометрия, железистой и железисто-кистозной форм гиперплазий, при неэффективности гормонотерапии – если пациентка не заинтересована в деторождении – показана аблация (резекция) эндометрия - полное разрушение эндометрия. С этой целью применяют электрохирургический (с режущей петлей) и лазерные методы аблации под контролем гистероскопа. Операцию проводят под общим внутривенным наркозом.

В случае рецидивов и низкой эффективности лечения больной может быть назначено удаление матки (гистерэктомия).

 

 

Рис.2 Эндометриальная гиперплазия: полость матки выстлана пышным гиперпластическим эндометрием.


Комбинированное лечение


   Одновременное назначение гормональной терапии и хирургического вмешательства. Сначала женщина проходит курс гормонотерапии, что позволяет снизить объем очагов, затем проводится хирургическое лечение, которое, вследствие приема лекарственных препаратов, имеет более высокие показатели результативности.
   Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия требуют особого динамического наблюдения гинеколога. Контрольное УЗИ следует проводить через 3, 6 и 12 месяцев после выскабливания и начала приема гормонов для оценки эффективности лечения. При повторном рецидиве аденоматоза показано удаление матки.


Профилактика гиперплазии эндометрия


- регулярное посещение гинеколога дважды в год;
- отказ от абортов;
- своевременное лечение воспалительных заболеваний половой сферы и других гинекологических болезней (миома маткм, аденомиоз);
- прием гормональных контрацептивов;

 

 

 

- лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний – контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, снижение давления при гипертонии, понижение веса при ожирении и так далее;
- регулярные физические упражнения, занятия фитнесом.


Специалисты клиники «Фенарета» владеют всеми самыми современными технологиями, необходимыми для оказания помощи пациенткам с пролиферативными заболеваниями эндометрия.
Тел. 657-605

 

Клиника женского и мужского здоровья "Фенарета", город Кемерово
Copyright © 2021