6-9 сентября в Сочи состоялся VII Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии».
В мероприятии приняли участие более 2500 делегатов из 80 регионов и 300 городов РФ и 8 стран.

КТО?
Только ведущие эксперты отрасли. Засл. деятель наук проф. В.Е. Радзинский, проф. Д.О. Иванов, докт. мед. наук, проф. И.Ф. Фаткуллин, докт. мед. наук И.И. Кукарская, проф. А.В. Куликов, проф. Н.В. Артымук, проф. И.Д. Евтушенко, д-р Пьер Дюкан и ещё около 75 ведущих специалистов.

Судьбоносные различия
Безоговорочная эффективность рациональной маршрутизации в контексте своевременности и качества экстренной помощи родильнице была нагляднейшим образом продемонстрирована клиническим разбором парных случаев послеродового кровотечения. В первом, закончившимся фатально, беременная из группы высокого риска интра- и постнатальных осложнений поступила в родовспомогательное учреждение I уровня на сроке 36 нед. по поводу угрозы преждевременных родов. Недооценка факторов риска, нарушение алгоритма маршрутизации и алгоритма действий при послеродовом кровотечении (несоответствующая современным протоколам медикаментозная терапия и недостаточный объём оперативного вмешательства), позднее информирование экстренной службы родовспоможения стали причиной трагедии, родильница погибла. Во втором случае помощь — в учреждении II уровня — была оказана безупречно, в строгом соответствии с необходимой этапностью: утеротонические препараты в сочетании со сбалансированной инфузионной терапией, антифибринолитиками, кровезамещающими препаратами на I этапе, затем ишемизация матки с последующей надвлагалищной ампутацией и наконец, ввиду отсутствия эффекта, перевязка внутренних подвздошных артерий с экстирпацией культи шейки матки, обеспечивших гемостаз. Пациентка выжила.

С места в карьер
Обещанные контраверсии легли в основу ключевого события первого дня — торжественного открытия семинара. Одной из важных причин нерадостной новости, озвученной проф. В.Е. Радзинским — «обратном русском кресте», смертности, превысившей рождаемость в стране в 2013 году — собравшиеся единодушно признали «нелюбовь» представителей смежных с акушерством и гинекологией специальностей к лечению беременных, обуславливающую их «деклассированность»: в профильных отделениях стационаров они получают медицинскую помощь на порядок более низкого уровня, чем в родильном доме. Кстати, эта же причина отчасти тормозит темп снижения показателей материнской смертности. Горячий отклик в сердцах присутствующих в зале вызвал призыв проф. Г.А. Пенжояна «инфицировать любовью к акушерству смежных специалистов». Проф. Д.О. Иванов, главный внештатный неонатолог МЗ РФ, посетовал на недостаточную действенность пренатальных диагностических мероприятий, результирующую тем, что 30-35% младенческих смертей наступают из-за необнаруженных («не видели» или, что ещё печальнее, «не смотрели») пороков развития. И это при достаточно хорошей (в целом по стране) оснащённости перинатальных центров. Кстати и здесь, вполне вероятно, «виноваты» дефекты маршрутизации.
Сенсационным стало выступление специального гостя — всемирно известного французского диетолога, д-ра Пьера Дюкана. Он назвал истоком наступившей эпидемии избыточной массы тела (и её разрушительных последствий для здоровья современного человека) 1944 год, когда произошли кардинальные изменения в социо-экономической модели развития общества, когда на первый план вышел рост производства и потребления. Первым заметным результатом этого стало увеличение числа страдающих депрессией. "Отключённый пульсар жизни" — так доктор охарактеризовал состояние, когда исчезает интерес к жизни. Перечислив 10 столпов здоровья (секс, природа, власть, группа, дом, духовность, тело, красота, еда, игра), он подчеркнул, что все они — основа для построения истинного счастья. Сегодня человек лишён большей части тех основ, достижение которых требует определённых усилий. Другие же, легкодоступные в материальном плане — еда и развлечения, —оказались в приоритете.

От слова к делу
Клиническая лекция проф. Л.В. Покуль вызвала настоящий ажиотаж у аудитории, и неудивительно, ведь её доклад полностью отражал своё название: «Диагностические алгоритмы обследования женской репродуктивной системы. Контраверсии новых знаний и возможностей». Представленные схемы и графики были не только наглядными, но и удобными для использования в реальной врачебной практике; они касались таких остро актуальных тем как женское бесплодие различного генеза и нарушение функциональной активности яичников, эндометрия и других органов репродуктивной системы. Целой очередью выстроились слушатели после лекции, чтобы с согласия автора получить в электронном виде схемы и графики.

Курсы по управлению менопаузой Курсы по управлению менопаузой провела проф. Н.В. Артымук. В настоящее время основные направления управления климактерием определены международным обществом по менопаузе. Артымук Н.В. доложила основные положения, обсужденные на 14-м международном конгрессе по менопаузе, который проходил в мае 2014 года в Канкуне (Мексика). Основа управления климактерием – целый комплекс мероприятий (программа «Здоровья женщины старше 35 лет»). Основной задачей сегодня, по мнению международного общества по менопаузе является повышение терпимости («устранение черного ящика недоверия») к менопаузальной гормонотерапии. После некорректно проведенного исследования WHI употребление препаратов МГТ во всех развитых странах снизилось кратно, что не позволило оказать адекватную помощь многим женщинам в период менопаузального перехода. При грамотном подходе риски МГТ можно минимизировать, а преимущества сделать максимальными.

Функциональные кисты яичников: что делать врачу?
Как вести пациенток с функциональными кистами? Что следует знать при оценке овариального резерва? Этим и многим другим чрезвычайно важным для практикующего врача вопросам посвятила своё выступление проф. М.А. Геворкян (Москва). Докладчик обратила особое внимание собравшихся на сложности УЗИ-идентификации жёлтого тела, оставшегося с предыдущего цикла: формирующийся на месте этой структуры рубец ошибочно (при недостаточной квалификации диагноста!) может быть принят за эндометриоз яичника. Очень важно понимать и тонкости работы с пациентками в менопаузальном возрасте, ведь частота функциональных кист у тех особенно высока. А значит, для профилактики их образования лучше подходят пролонгированные, нежели циклические, схемы.

Консультирование пациенток: как и что говорить?
О версиях и контраверсиях контроля менструального цикла, особенно на фоне приёма гормональных противозачаточных средств, специалисты спорят давно. В последние годы следует принять новый вектор профессионального мышления, и именно на этом сделала акцент проф. Л.Ю. Карахалис (Краснодар). Гормональную контрацепцию современной женщине зачастую имеет смысл назначать не только и не столько непосредственно для предупреждения нежеланной беременности, но и с целью коррекции и профилактики многочисленных заболеваний. Консультируя пациентку, нельзя забывать: для достижения оптимальной комплаентности надлежит проявлять уважение к правам и мнению женщины, создавая у неё необходимую мотивацию.
Мастер-класс «Вакуум-экстракция плода. Прошлое. Настоящее. Будущее»
С момента зарождения вакуум-экстракции метод находил как поклонников, так и категорических противников среди практикующих специалистов. Несмотря на многообещающие перспективы (ведь число влагалищных инструментальных родоразрешений в России постоянно растёт!), зачастую врачи по-прежнему отдают предпочтение «устаревшей» методике кесарева сечения. Показатели применения вакуум-экстракции в нашей стране в десятки раз ниже, чем, к примеру, в США или в Европе. Канд. мед. наук А.В. Жилин (Екатеринбург) привёл печальную статистику областного перинатального центра III уровня: кесаревых сечений выполняют 46%, тогда как вакуум-экстракций — всего 6,14. Почему так? Проблема непростая и жизненная, и полный зал ярко продемонстрировал высокий интерес врачей к технологии вакуум-экстракции — несомненно, успешной альтернативе «агрессивным» акушерским методикам прошлого.

А в это время в другом зале...
Выступление проф. Е.В. Липовой и проф. Н.Ю. Катковой с позиции дерматовенеролога и акушера-гинеколога, подробно разобравших ошибки диагностики и лечения рецидивирующих урогенитальных инфекций, оказалось чрезвычайно востребованным у клиницистов! Несмотря на послеобеденное время погожего солнечного дня, зал оставался полным не только на протяжении собственно заседания, но ещё и более получаса после его завершения. Во второй день гости конференции имели возможность познакомиться и задать вопросы ученику и последователю великого учёного, проф. Э. Цайцеля — доктору Аттила Верекски (Attila Vereczkey, Будапешт, Венгрия), рассказавшему о первичной профилактике врождённых пороков развития.

Проблема научно решённая, практически — не решаемая
Открыл утреннее заседание клинический разбор с целью продемонстрировать слушателям последствия своевременно нерешённых проблем, связанных с Rh-конфликтом.

Канд. мед. наук Е.Н. Сонголова представила историю беременности и родов пациентки 29 лет с отрицательным резус-фактором, первая гестация у которой в 19 лет окончилась гибелью эмбриона на раннем сроке. Тогда антирезус-имммуноглобулин ей не был введён. Именно эта врачебная ошибка запустила каскад патологических процессов с фатальными последствиями для последующих семи беременностей, которые закончились самопроизвольным выкидышем, интранатальной и неонатальной гибелью плодов и новорождённых из-за гемолитической болезни. Но самый парадоксальный факт заключался в том, что женщине с таким тяжёлым анамнезом лишь при восьмой беременности впервые были определены резус-антитела.

Медикаментозная терапия миомы матки - стратегия сохранения женственности
Сегодня уже «преступно наблюдать миому». Именно эти слова проф. В.Е. Радзинского стали лейтмотивом утреннего заседания, открывавшего научную программу в голубом зале Гранд-отеля «Жемчужина». Вопрос органосберегающей терапии при миоме матки далеко не праздный: всё больше современных женщин планируют беременность уже после 30 и даже 35 лет, и возможность сохранить у них основной репродуктивный орган — задача номер один для практикующих гинекологов. Но существует ли препарат, способный справиться со столь непростой задачей? Свой взгляд на проблему представили ведущие специалисты отрасли. Сравнительный анализ эффективности гормонотерапии в уменьшении размеров миоматозного узла привёл проф. О.Г. Пекарев (Новосибирск), рассмотрев, когда оправдано применение гормональных препаратов, а когда лекарства уже не могут конкурировать с миомэктомией. По мнению проф.А.Г. Кедровой (Москва) при ведении пациенток с миомой матки чрезвычайно важен индивидуальный подход: лечебная тактика зависит от размеров узла, его локализации, а также общего настроя женщины. Но в любом случае стоит отталкиваться от «реакции» узла: «подозрителен тот узел, который никак не ответил на медикаментозное воздействие». Именно в этом случае врачу следует заподозрить развитие злокачественного процесса. Один из самых животрепещущих аспектов проблемы затронул проф. И.Ф. Фаткуллин (Казань), посвятив своё выступление органосберегающей терапии миомы матки. Докладчик рассмотрел эффективность используемых лечебных схем с точки зрения доказательной базы. Отметив при этом, что лучшим способом профилактики миомы матки была и будет беременность как выполнение репродуктивной задачи, поставленной природой перед женщиной.

Когда не хватает тромбоцитов
У каждой десятой беременной обнаруживают тромобцитопению (менее 150?109), и причины тому разные: от анемии до ВИЧ, от врождённых аномалий до заболеваний селезёнки. Как следует вести таких беременных? В первую очередь, как подчёркивает группа авторов во главе с канд. мед. наук С.Р. Беломестновым (Екатеринбург), необходимо оценить результаты таких методов обследования как общий анализ крови, так называемые «печёночные» тесты, анализ на гепатиты и т.д. Бoльшая часть случаев тромбоцитопении не требует врачебного вмешательства - 75% состояний считают обусловленными беременностью, физиологичными. Однако остальные бывают вызваны серьёзными иммунными нарушениями, и могут потребовать назначения целого ряда препаратов и даже спленэктомии. Особое уважение доклад вызвал тем, что алгоритмы диагностики, в нём представленные, были основаны на доказательных данных множества исследований со всего мира.

Кислород в роли врага
У женщин с идиопатическим бесплодием в программах ВРТ нередко наблюдают формирование экстракорпоральных бластоцист с дефектами, наглядно представленными на слайдах канд. мед. наук. И.В. Зориной (Москва). Причина тому - оксидативный стресс. В проведённых исследованиях убедительно показано повышение мужской фертильности при назначении антиоксидантных комплексов. У женщин биохимическая система гораздо более сложная и многокомпонентная, и организовать исследование с хорошим дизайном достаточно сложно. Тем не менее, докладчик акцентировала внимание слушателей на актуальности этой проблемы и на возможной перспективности применения антиоксидантов в программах восстановления и женской фертильности тоже.

Интимная эстетика
Обсуждение темы эстетической коррекции генитальной зоны у женщин в рамках крупного образовательного профессионального форума 10–15 лет назад было бы сложно представить. Женщины с пролапсом гениталий (в силу возраста или родовых травм), с дискомфортными ощущениями, но без значительных нарушений функций мочевого пузыря и прямой кишки чаще всего оставались без внимания врачей. Однако женщины XXI века стали более требовательно относиться к своему самочувствию и качеству жизни, что ускорило развитие в том числе и эстетического направления в гинекологии. Этой теме были посвящены доклады докт. мед. наук Е.С. Силантьевой, проф. Г.Ф. Тотчиева, канд. мед. наук А.С. Пермякова. Российские эксперты рассмотрели проблемы и перспективы в этой сфере. Новое направление вызывает огромный интерес — и у врачей, и у пациенток. Однако по меткому замечанию одного из американских специалистов, эстетическая генитальная коррекция у женщин напоминает историю Дикого Запада, ведь эта деятельность никак не регулируется, утверждённых клинических рекомендаций по интимной пластике нет. И это — огромная проблема для профессионального медицинского сообщества.
Откровенный разговор
Лекция проф. М.Б. Хамошиной (Москва) о сохранении репродуктивного здоровья, прочитанная студентам, прошла на «Ура!». Разве мог бы кто подумать, что репродуктивное просвещение молодёжи может вызвать столько восторга у самих ребят, громко аплодировавших докладчику после её выступления. Это удивительно, как всего лишь душевность и немного юмора в беседе на действительно важные для растущего поколения темы, как например о значимости здорового образа жизни или защищённости половых контактов, может вызвать у подростков искреннее любопытство.

Как избежать конфликта?
Открыл очередную секцию конференции «Главврач XXI века» проф. А.Г. Коноплянников (Москва), продолжив тему клинического случая, доложенного накануне канд. мед. наук Е.Н. Сонголовой (Москва). Медицинские вопросы, связанные с профилактикой и ведением резус-конфликтной беременности уже давно научно решены, однако на практике ситуация недостижимо далека от идеала. Спикер, обозначив основные проблемы несовместимости матери и плода по резус-фактору, поделился со слушателями опытом ведения иммуноконфликтной беременности и лечения новорождённых с гемолитической болезнью в Центре планирования семьи в Москве.

Пессарии от невынашивания
Доц. Г.В. Кривчик (Омск) представила аудитории инновационный подход к профилактике невынашивания в условиях крупного экологически неблагоприятного региона Сибири. Акушеры-гинекологи используют в своей практике перфорированные пессарии доктора Арабин. Вопрос, который не мог не возникнуть у слушателей, касался финансирования. Министерство здравоохранения Омска оценило фармакоэффективность этого метода, и средства на проведение превентивных мер у беременных высокого риска были найдены.

Зеркало и зазеркалье медицинской статистики
После принятия новых критериев живорождённости в 2012 году российский Минздрав стал получать совершенно необъяснимые данные о резком снижении смертности детей, родившихся с массой тела до 1000 г, и при этом — резкое ухудшение аналогичного показателя в группе новорождённых с массой 1000–1500 г. Такие чудеса статистической эквилибристики подробно осветил в своём выступлении проф. И.Н. Костин(Москва).

Молочная железа: незнакомая анатомия
Что, казалось бы, нового можно узнать в рамках такой дисциплины как анатомия? Как показал доклад проф.
А.А. Сотникова (Томск), открытия возможны и здесь. В его сообщении шла речь о неизвестных клиницистам аспектах клинической анатомии молочной железы. Так, эрекция соска задействует разные уровни регуляции: от гладкой мускулатуры до гипоталамуса. И удивительно, но опираясь на механизмы лимфоотока и метастазирования рака молочной железы было бы более логично и удобно делить железу не на общепринятые квадранты, а по диагонали, выделяя верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную области. Именно знание анатомии молочной железы должно стать определяющим в хирургии: докладчик подчеркнул важность сохранения сосудисто-нервного пучка при редукционной маммопластике и призвал не выпускать из поля зрения парастернальную группу лимфатических узлов.

Гиперкоагуляция и тромбофилия при беременности
Доклад проф. Л.А. Озолиня (Москва) был посвящён прегравидарной подготовке женщин с гиперкоагуляцией и тромбофилией. Докладчик акцентировала внимание на том, что следует различать физиологическую гиперкоагуляцию при беременности и тромбофилию — врождённый или приобретённый дефект гемостаза, сопровождаемый высоким риском тромбозов. Во время планирования беременности при подозрении на нарушение гемостаза назначают общий анализ крови, коагулограмму, агрегатограмму, исследование генеза тромбофилии (дифференциальный диагноз: генетические факторы, уровень гомоцистеина, содержание D-димера, антитела к фосфолипидам — повторно через 12 нед). Специально разработанные схемы лечения врождённой тромбофилии, антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии тоже были представлены заинтересованной аудитории.

проф. В.Е. Радзинский, проф.Н.В.Артымук, проф.В.Ф.Долгушина