Вы здесь: ГлавнаяРепродуктивный возраст 18-45 летЗаболевания шейки матки

Заболевания шейки матки

Заболевания шейки матки


Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется на врожденный и посттравматический.

Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.

Общепринятой классификации кондилом шейки матки не существует. Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические, папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они отнесены к прочим изменениям шейки матки.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии – CIN –предраковые заболевания шейки матки.

Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

Рак шейки матки – частое злокачественное новообразование, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии не относится к предраку шейки матки, Небольшая часть CIN I переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.

NB! Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.

В России на стадии CIN и микроинвазивного рака шейки матки заболевание диагностируется редко, и основная часть больных обращается с развернутой клинической картиной визуально диагностируемого инвазивного процесса более 1В1 стадии, когда комбинированное лечение носит калечащий характер без гарантии выздоровления.

Заболевания шейки матки

Основная причина поздней диагностики – неадекватный скрининг (низкий процент охвата, применение некачественных методов) и некачественное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

Методы диагностики заболеваний шейки матки:

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование мазков с шейки матки с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода 55-74% при специфичности 63,2-99,4%. 

Т.е. простыми словами, если использовать рутинную цитологию, то из 100 больных с предраком шейки матки выявлены будут только от 55 до 74, а у остальных 45-26 заболевание будет прогрессировать далее.

Жидкостная цитология – альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала. Дороже, по чувствительность приближается к 90%.

Заболевания шейки матки

Жидкостная технология позволяет получить стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков.

Очень важно забирать материал правильно, правильным инструментом в правильные среды!!!

Заболевания шейки матки

Рис. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В).


NB! Диагностика неоплазий и цервикальный скрининг эффективны только при получении адекватного материала.
NB! Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования

ВПЧ-тестирование

Поскольку причина рака шейки матки – ВПЧ, то Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует в качестве скрининга – «онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование» (до 65 лет) каждые 5 лет (2009) [20]. С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше.

Ранжирование ВПЧ-нагрузки

  • • Высокая ВПЧ нагрузка от 107 копий /мл и более – риск рака шейки матки.
  • • Умеренная ВПЧ нагрузка 105-107 копий/мл – наличие CIN.
  • • Клинически малозначимое количество ВПЧ – менее 105 копий/мл.

Показания к применению ВПЧ-теста:

  • • цервикальный скрининг,
  • • диагностика CIN,
  • • оценка эффективности лечения и мониторинге больных после лечения,
  • • разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от 25 до 65 лет,
  • • определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
  • • оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.

Расширенная кольпоскопия

Расширенная кольпоскопия – визуализация с помощью кольпоскопа при 5-8 и 15 и 20-30-кратном увеличении влагалищной части шейки матки, в том числе после последовательной обработки ее 3-5% водным раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя, с целью оценки состояния шейки матки и определения показаний и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки.

Показания к кольпоскопическому исследованию:

  • • аномальные результаты цитологического исследования,
  • • наличие подозрительных визуальных аномалий,
  • • выявление ВПЧ.

Скрининг – это обследования которые должны проводиться здоровым женщинам с определенной регулярностью для выявления доброкачественных заболеваний шейки матки и их адекватного лечения.

В России существует 2 документа, регламентирующих скрининг на рак шейки матки, эти документы противоречат друг другу.

В соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» женщинам I-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.

В соответствии с приказом Минздрава России от 3.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки.

Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу (у здоровых женщин):

  • • Начало скрининга – 21 год.
  • • Конец скрининга – 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет – CIN II).
  • • 21-29 лет – цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
  • • 30-69 лет – цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.

В случае выявления аномальных цитологических мазков и/или ВПЧ необходимо проведение кольпоскопии.

При аномальной кольпоскопической картине решается вопрос о проведении биопсии шейки матки.

По результатам гистологического исследования решается вопрос о необходимости ее хирургического лечения (решение принимает эксперт на основании результатов обследования).

Заболевания шейки матки

Рис. Варианты хирургического лечения заболеваний шейки матки.

 

Аблация (прижигание) показана, если:

  • ˗ нет данных за тяжелые повреждения CIN II-III/CIS и подозрения на инвазию;
  • ˗ зона трансформации визуализируется полностью (I тип ЗТ), т.е. поражения ограничены эктоцервиксом и полностью визуализируются;
  • ˗ нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них кольпоскопически;
  • ˗ нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;
  • ˗ нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.

Диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки (1-я диспансерная группа)

1 раз в год

  • • осмотр врача эксперта
  • • расширенная кольпоскопия;
  • • цитологическое исследование,
  • • ВПЧ ВКР.

Адекватное высококвалифицированное наблюдение позволяет избежать неблагоприятных исходов.

Профилактика рака шейки матки (ВОЗ, 2014)

  • Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.
  • Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленных предрака шейки матки.
  •  Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь

Вакцинопрофилактика

В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается ОМС и может быть проведена только за счет средств самих пациентов.

Схемы вакцинации ВОЗ (2014)

Для девочек младше 15 лет (оптимально – в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.

Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев.

Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1–2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии.

Противопоказанием к четырех- и девятивалентным вакцинам является гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам. Двухвалентная вакцина противопоказана людям с анафилактической реакцией на латексный компонент. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры.

Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра. Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано.

Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти – частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции.

Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ.

Заболевания шейки матки
Порядок наблюдения после вакцинации

Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах поликлиник и медицинских учреждений, включая детские.
После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему РАР–тест, ВПЧ-тест, согласно действующим приказам [28].

Ревакцинация

Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины]. В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.

Поскольку заболевания шейки матки редко имеют клинические проявления (бели, «контрактные» ациклические кровяные выделения), решающее значение в их своевременной диагностике имеет регулярный (ежегодный) осмотр с применением соответствующих технологий (ВПЧ-тестрирование+жидкостная цитология).

В клинике «Фенарета» Вы можете пройти все необходимые обследования, получить консультацию эксперта по проблеме доброкачественных и злокачественных заболеваний шейки матки. В клинике «Фенарета» возможно проведение хирургического лечения заболеваний шейки матки с применением современных технологий: лазерохирургии и радиоволновой хирургии.

К кому обратиться: по проблеме заболеваний шейки матки Вы можете обратиться к следующим специалистам:

Акушеры-гинекологи:

Онкогинеколог:

  • Огородникова Татьяна Николаевна

Обращайтесь, нерешаемых проблем не бывает!

Оцените материал
(4 голосов)
:

Последние новости

Наши контакты

Тел: 657-605
Сот: +7-953-064-00-64
+7-909-522-00-60
650000 г. Кемерово
ул. Притомская набережная,3а

Схема проезда

Время работы

Пн-Пт: 7.30 - 21.00
Сб: 8.00 - 16.00
Вс: 9.00 - 16.00